Historia de la enfermedad y la cura /2
autor: Michele Riva
Docente de la Facultad de Medicina y Cirugía, Universitá degli Studi de Milán-Bicocca, Milán, Italia
Innocenza Laguri (bajo el cuidado de)
fecha: 2010-12-15
fuente: Storia della malattia e della cura /5 /6 /7 /8 /9
traducción: Juan Carlos Gómez

5. La lepra, la peste y los hospitales

Veamos todo esto en el caso de la lepra. La lepra es por excelencia el símbolo de la caída, del hombre expulsado del Edén, el leproso es exemplum de la justicia de Dios, pero representa también el Cristo que se encarna para redimir.

Contagioso e incurable, no puede más que servir a Dios por el resto de sus días. No obstante, imitadores de Cristo también son lo sanos que se dedican al leproso. Ellos constituyen con los leprosos una única comunidad, unida por los mismos votos (pobreza, obediencia, castidad). Se trata de votos obligados para quien, arrojado de la comunidad de los sanos, no es más persona jurídica, pierde los propios bienes, debe negar la sexualidad para no reproducir la enfermedad, debe prestar obediencia.

La comunidad del leprosario es mimética con respecto a las comunidades de las órdenes religiosas. El leprosario se establece en las márgenes de las ciudades, financiado por las autoridades municipales, es una comunidad permanente, de estable convivencia entre personas enfermas de un mal incurable pero de lento desarrollo.

Hoy nosotros estamos acostumbrados a otra mentalidad. Tengamos presente que, frente a la lepra y la peste, la derrota de la medicina era total. Esto ciertamente acentúa el hecho que se pudiese esperar, precisamente en el caso de la lepra o la peste, no tanto la curación del cuerpo sino la salvación obtenida con ocasión de la enfermedad. Esto explica también, que para la curación, se diese la primacía a la intervención sobrenatural por encima de la del médico. Como decir que Cristo vence Esculapio.

La figura del médico, desaparecida en su especificidad bajo la crisis barbárica, es objeto de nueva reflexión, a partir del siglo XII, cuando se origina un lento itinerario de diferenciación entre las figuras sanitarias y aquellas religiosas. Es decir, los decretos Conciliares prohíben al clero dedicarse a la medicina, para evitar una superposición de tareas, esto contribuyó a caracterizar en términos más específicos la profesión médica.

Se expresa la idea que Dios interviene no sólo directamente, sino también al darle al médico el donum scientiae. Tenemos pues una síntesis: delante del enfermo hay una lectura de la enfermedad como rescate del alma, como estimulo a la caridad para los sanos. En esta perspectiva se introduce el médico que enmarca en la caridad su profesión y el sacerdote, que encuentra en el saber médico, ayudas para su tarea.

A partir de la Baja Edad Media inicia la creación de los hospitales urbanos como lugares de curación, ellos se forman cada vez más por herencias. En la época de los Señorías en Milán, las donaciones de Francesco Sforza y San Carlo Borromeo dieron origen a la constitución del Hospital Mayor de Milán, que fue proyectado por el arquitecto Filarete, en la actual Calle Fiesta del Perdón, hoy sede de la universidad Estatal.

Este modelo de hospital, hecho en forma de cruz significativamente para recordar la Cruz de Cristo, distingue, por primera vez, los enfermos agudos de aquellos crónicos, mientras que los pobres ya no vienen mezclados con los enfermos. La distinción entre enfermos agudos y enfermos crónicos es una gran revolución en el campo de la eficacia del tratamiento. Sin embargo, en estos hospitales el cuidado es ofrecido de manera principal por enfermeros que provienen de órdenes religiosas (en el 1500 nacen grandes órdenes religiosas que se dedican a los enfermos como la de San Camilo de Lelis).

Un acontecimiento particularmente terrible es la peste negra a mitad del 1300; con esta espantosa pestilencia, que hizo morir un tercio de la población europea, parece volver a vencer el terror de la muerte, particularmente entre los médicos que se sienten abrumados por este flagelo. A partir de la peste, los médicos se dotan de máscaras y batas porque se pensaba que la peste se transmitía por el aire. En este período los médicos están presentes en los hospitales, pero no se ocupan directamente del enfermo, eligen los tratamientos para impartirle al enfermo, a menudo sin tener éxito. Quienes están realmente junto al enfermo son los enfermeros.

Los discapacitados y los viejos
El portador de discapacidad hacía parte de la masa de los enfermos, el anciano abandonado podía encontrarse entre los pobres, pero a menudo, por motivos evidentes, pertenecía a los enfermos. Tengamos presente que la persona que ya no era más joven tenía una vida más breve y que en la mayoría de los casos permanecía en el contexto familiar.

Un aspecto importante que es necesario subrayar: el mundo político medieval también era y sobre todo un mundo de "cuerpos intermedios", es decir estaba basado en el reconocimiento y la tutela de una pluralidad de autonomías sociales (la familia, las Corporaciones de Artes y Oficios, las cofradías, los grupos de interés) concebidos como instrumentos de tutela y desarrollo de la persona individual. El grupo era el elemento central del ordenamiento total de la sociedad. La esfera pública no se distinguía de estas realidades sociales. En este entorno no era el Estado, como lo es para nosotros hoy, quien se hacía cargo de la asistencia a los pobres y el cuidado de los enfermos, sino precisamente estos cuerpos intermedios e incluso se daba la colaboración entre la autoridad política y los cuerpos intermedios, como en el caso de la creación del Lazareto en Milán.

6. El "derecho a la salud"

En el Quinientos y en el Seiscientos se desarrolla un renovado interés hacia el estudio anatómico del cuerpo humano. Este cambio se debe a muchas causas: en la filosofía de Descartes el cuerpo (res extensa, realidad extensa y mensurable) se distingue de la realidad interior pensante (res cogitans); después Galileo subraya la importancia de la verificación experimental. Justo en esta dirección se inicia el uso de la disección del cadáver: ello, por un lado permite la "verificación en campo" de algunas hipótesis, sin embargo, por otro lado, confirma la separación entre mente y cuerpo. En efecto el cadáver es ya sólo un cuerpo - máquina que ha parado de funcionar, por tanto no coincide con la persona enferma que es el conjunto de cuerpo vivo e interioridad. Una nota importante: la posibilidad de diseccionar los cadáveres no fue prohibida por la Iglesia, como fácilmente se oye decir: es un lugar común inexacto.
En lo que concierne a la figura del médico, todo esto hace aumentar su figura de científico-investigador que tiene poco contacto con el enfermo; en efecto en esta época se acentúa el hecho que los enfermos son cuidados sobre todo por enfermeros (el término es usado para indicar precisamente a quien cuida de los enfermos), continúa también el hecho que dicho personal de enfermeros está constituido por religiosos y/o voluntarios. De hecho las órdenes religiosas siguen funcionando y nacen nuevas que se dedican a los enfermos. Vale la pena recordar que hasta hace 30 años, en Italia, buena parte del personal de enfermeros todavía estaba conformado por monjas.

Continúa el criterio de separación entre pobres y enfermos/ancianos/discapacitados, en el sentido que existe la voluntad de distinguir entre quien, siendo pobre, puede no obstante estar obligado a trabajar y quien, además de ser pobre es inhábil para el trabajo porque es anciano o discapacitado.

El Estado se ocupa y se preocupa de obligar a los pobres a trabajar en reclusorios adecuados, porque ve la cuestión de la pobreza como peligro social, como depósito de la criminalidad e interviene con los criterios del orden y la represión. Estamos pues ya muy alejados de la concepción de la época medieval respecto al pobre como a alguien a quien se le debe asistir. La intervención del Estado según el criterio del orden social es más evidente con la Monarquía absoluta en Francia.

La época de las Luces y el Derecho a la salud
La mentalidad ilustrada y la Revolución francesa expresan, respecto a la cuestión de la salud y la enfermedad, la idea que todo hombre tiene derecho a la salud y que la sociedad y el Estado se lo deben garantizar. La expresión es decididamente contradictoria, en cuanto sólo parcialmente la salud es un derecho que se puede garantizar. En efecto hay problemas físicos presentes desde el nacimiento, enfermedades frente a las que este derecho no puede ser garantizado. Si acaso, se puede hablar de derecho a la asistencia y al tratamiento.

El derecho a la salud, en esta época, puede ser garantizado sólo por el Estado, el poder político se da sólo en el Estado, el cual ve en la autonomía de las diversas formaciones sociales, entre las cuales se encuentran aquellas que se ocupaban del cuidado y la asistencia a los enfermos, un obstáculo al cual eliminar. Este camino en el que el Estado trata de eliminar los cuerpos intermedios, será sin embargo largo y conflictivo.

7. Máquinas, fármacos y vacunas

La salud y la asistencia gradualmente se vuelven, con particular evidencia en Italia, un asunto del Estado. Pero otros grandes cambios ocurren en este período.
En lo que concierne a la relación médico-paciente un hecho importante del 800 es la introducción de los instrumentos médicos; por ejemplo, un médico francés introduce el estetoscopio y, al final de los 800, es posible utilizar una instrumentación para efectuar las radiografías.
La introducción del aparato instrumental representa una revolución y tiene efectos extremadamente positivos en cuanto otorga objetividad a la comprensión de los fenómenos, que limitan la subjetividad del juicio del médico, pero constituye también un medio que se entremete entre el médico y el paciente. Actualmente el médico cada vez más a menudo mira exclusivamente la radiografía, y se vuelve menos importante la relación con el enfermo: se acentúa la atención al elemento cuerpo-máquina, ahora estudiable e investigable con instrumentos que siempre serán mejores y capaces de permitir diagnósticos que antes eran imposibles. Existe el riesgo de una despersonalización de la relación médico-paciente.

En el Novecientos, gracias a la introducción de nuevos métodos de tratamiento, se pone en marcha la posibilidad de derrotar las enfermedades infecciosas, principalmente gracias al descubrimiento y a producción de numerosos fármacos y vacunas. El más conocido entre los fármacos es la penicilina, el primer antibiótico, descubierto por Fleming en los años Treinta y difundido en la Segunda Posguerra. Es bueno recordar que en griego "fármaco" quiere decir veneno, dado que altas dosis pueden conducir a la muerte del individuo, mientras que en la dosificación correcta se convierte en factor de curación. La introducción del fármaco tiene consecuencias sobre el modo de concebir la enfermedad. Puede decirse que los aspectos extremadamente positivos de la introducción del fármaco tienen sin embargo otra cara de la medalla: el desarrollo de la idea de la enfermedad como un factor puramente de orden físico, de fase pasajera, del cual librarse lo más rápidamente posible.

Ya entonces se había difundido la idea que cada enfermedad era curable por una "medicina", "una píldora". Se desarrolla por tanto la creencia que la medicina puede curar todo.
También la cirugía dio pasos de gigante entre el Ochocientos y el Novecientos gracias al descubrimiento ochocentesco de los gases anestésicos, de las prácticas de control de las infecciones bacterianas en salas de operación y gracias al desarrollo del concepto de esterilidad. Siempre en este período se desarrolla la figura del enfermero laico, gracias a los esfuerzos de la inglesa Florence Nightingale.

8. Mirada reductiva sobre el cuerpo-máquina

Respecto de los métodos de tratamiento debe decirse que hoy el organismo humano está dividido y estudiado en todos sus componentes. Esto ha traído, si bien grandes beneficios con un mayor grado de especialización, también sin embargo, ha abierto el camino al gran peligro del reduccionismo biológico, es decir aquel de no valorar al hombre en su totalidad al considerarlo sólo desde el punto de vista de un órgano enfermo.

Nuestra época está caracterizada por la invasión de la mentalidad tecnológica, que sugiere transformar toda situación, por lo tanto también la enfermedad, en un problema por resolver. También la medicina, en diversos grados en cada uno de sus sectores, puede ser considerada perteneciente al mundo tecnológico, de cuya mentalidad y cultura padece inevitablemente el influjo.
Quien observa este fenómeno ha propuesto una distinción entre dolor y sufrimiento. El dolor es la reducción a la sola dimensión fisiológica o psíquica, es la reducción de la experiencia del sufrimiento que tiene un valor más amplio que el dolor. Este último es una necesidad, es decir cuestión soluble con la técnica médica, fármaco o intervención quirúrgica. La primacía de la mentalidad técnico-científica, que invade también la medicina, comporta la idea que entre necesidad y saber técnico-científico haya una correspondencia total. Pero en el problema de la enfermedad está implicada toda la persona humana, es decir, la enfermedad es también sufrimiento: significa que tiene un sentido más amplio que el solo dolor, donde por dolor se entiende lo que es dominable con una técnica médica. De la misma manera se debe decir de la salud. La salud y la enfermedad no pueden ser vistas de modo reductivo, pero esto no es fácilmente leído ni por las personas, ni por la medicina.

Frecuentemente se enfatiza, por un lado la salud física (hasta el mito del cuerpo joven y bello), por el otro, la medicina favorece este reduccionismo insistiendo sobre la especialización en las partes individuales del cuerpo máquina. La demanda por la pura salud física, en cuanto impuesta por la mentalidad común, es en realidad parcial. En efecto, cuando hacemos la experiencia de estar privados del bien-salud descubrimos que nosotros sentimos no sólo el dolor, la conciencia del bien perdido, la necesidad de recobrar el bien de la salud física sino que también llegamos a la necesidad del bien-salud a la necesidad de ayuda por parte de los otros y al deseo de descubrir el sentido de la enfermedad. Aprendemos, si estamos atentos a la experiencia de la enfermedad, que no somos autosuficientes y que hay desproporción entre nuestro deseo de perfección y la carencia real que vivimos. En el fondo nos acercamos al concepto de salus medieval que ha sido olvidado, porque precisamente entendemos la salud sólo como el estar bien y físicamente en forma, como el funcionamiento estadísticamente habitual de un organismo.
En el plano sociológico, que observa el comportamiento social, puesto que sobre el concepto de salud como cuerpo íntegro se perfilan estándares de comportamiento y ya que el comportamiento del enfermo no cae dentro de estos estándares de comportamiento, se termina por considerar la enfermedad como una desviación. Una concepción tan restrictiva de la salud y de la enfermedad tiene importantísimas implicaciones también en el ámbito político, social, económico. Si en efecto la sociedad contemporánea proclama, retomando del '700, el derecho a la salud (con las ambigüedades ya dichas), la realización práctica de estos derechos implica que el Estado se haga cargo y esto acentúa también la tendencia a reducir la salud y la enfermedad a un problema de resolver con la técnica. El resultado es la así llamada "medicalización" de la sociedad, por la cual se enfatiza el bienestar físico y la acción de la medicina como única forma de felicidad.

9. Por un nuevo concepto de salud

A este propósito es importante recordar una apertura contenida en la definición de salud dada en 1948 por la OMS (Organización Mundial de la Salud): la salud no es sólo ausencia de enfermedad sino también un bienestar desde el punto de vista físico, mental y social. Esto significa que la salud es un concepto amplio que comprende el cuerpo y el alma y por tanto que no se puede considerar sólo como bienestar físico. De manera más profunda todavía: el valor de la "vivencia" de un sujeto es elemento fundamental de la condición de sano-enfermo, y, de por sí, no está supeditado al cálculo o a la medición, se debe tomar por el contrario en consideración la relación salud-enfermedad y hacer de ella objeto de un trabajo de comprensión e interpretación siempre abierto, nunca exhaustivo. Entre las muchas implicaciones de esta concepción no reductiva de la enfermedad y de la salud se puede indicar ésta: la salud no es sólo un asunto de competencia de los médicos y, en el plano de la relación médico - paciente, no es el médico quien da la felicidad, en cuanto que él no puede dar todo lo que está comprendido en este concepto de salud. Si el médico es consciente de ello, sabe que no puede ni siquiera aislar el aspecto del cuerpo máquina de la persona integral del paciente y debe relacionarse con el paciente consciente que la salud está hecha de muchos elementos.
Sobre el plano político, social, económico, las implicaciones de un concepto diferente de salud, abren a un discurso enorme, el eslogan inglés que traduce esta idea es poner como finalidad, en lugar de "to cure" (curar), "to care" (cuidar).
En esta fórmula están contenidas concepciones amplias de salud, de enfermedad, de esta intervención del médico que ya no es el único protagonista.
Como se puede entender, muchísimas son las implicaciones del "cuidar" en lugar del simple sanar.
Un ejemplo de otra implicación: tener en cuenta que la enfermedad puede estar correlacionada con numerosos factores dañinos para la salud y conexos al estilo de vida y al entorno, entender que es mejor prevenir que curar. Y prevenir significa intervenir, además sobre los muchos aspectos sociales y ambientales, también sobre las costumbres de los individuos (por ejemplo sobre el estilo de alimentación, sobre el uso del cigarrillo y el alcohol). A propósito, esta hipótesis pone en tela de juicio una cierta idea de libertad, en efecto se cree que algunas elecciones privadas son intocables (piénsese en la libre elección de fumar).
Sin embargo las cifras hablan claro, por ejemplo la incidencia del cigarrillo en las enfermedades está documentada y el tratamiento de las enfermedades provocadas por el humo agrava el balance de la salud.
Para continuar la cadena de los problemas hace falta observar que la relación entre el modo con que se vive, las enfermedades que derivan de ello y la enorme cantidad de gasto sanitario para intentar curar tales enfermedades, es poco conocida.
Piénsese también, además del cigarrillo, en la droga, en la alimentación propuesta por los medios y por las multinacionales de alimentos, como ocurre en América, que está llevando a un incremento de la obesidad y de las enfermedades relacionadas con ella. En la mentalidad común, condicionada por los medios de comunicación, por un lado se mitifica la salud física, las promesas de nuevos tratamientos que pueden curar, por otro, se ignoran los nexos entre mente y cuerpo, entre estilo de vida y elecciones privadas "libres" (por ejemplo el cigarrillo, pero también, más profundamente entre espíritu y cuerpo) y las enfermedades.

Esto aparece evidente también para quien estudia seriamente las nuevas graves enfermedades que tiene delante: en lugar de la peste o la tuberculosis, hoy se muere de infarto o de cáncer o de nuevas enfermedades infecciosas difundidas como el SIDA. Ellas no pueden ser afrontadas sólo como problema médico: se enlazan a cuestiones culturales, ambientales, sociales.
Se puede aludir finalmente a otro nuevo aspecto de la sociedad de hoy, que está ligado con la cuestión de la salud: es el empleo de Internet. La súper especialización vuelve a los médicos ricos en conocimientos, a menudo no comprensibles por los pacientes. Una reacción a esto es el uso de Internet que parece hacer posible el “hazlo tú mismo”, pero en realidad esto puede provocar daños. En efecto la figura del médico que debe filtrar es insustituible.

En conclusión: si se observa al significado de la salud como apertura originaria del ser vivo a su bien, entonces es posible una complementariedad de las diferentes acepciones del concepto de salud, pero se introduce el criterio de un orden jerárquico de tales significados.

Una nota sobre el tratamiento de los minusválidos y los ancianos
Una consecuencia importante, ligada a un concepto amplio de salud y a la finalidad del "to care" (cuidar), concierne a los casos de los minusválidos y de los ancianos: inspirarse en un concepto diverso de salud quiere decir mirar de modo diferente la discapacidad y la condición de la vejez, en cuanto que el valor de la persona no está ligado a un concepto de salud entendido como perfecta salud física. Además, en el plano de los sujetos que tienen que erogar el tratamiento, quiere decir, diversificar las formas de la intervención que deben ofrecerse, lo que a su vez comporta, poner en tela de juicio el Estado de Bienestar, hacer de tal modo que las formas de intervención no sean decididas sólo desde lo alto.

En lo que concierne a los minusválidos, es en el '900, a partir de la cuestión de los mutilados sobrevivientes a la primera guerra mundial, que se empieza a distinguir el minusválido del pobre, del enfermo, del marginado.
El camino hecho respecto al tratamiento del minusválido es notable, ya que indica cómo alrededor del gran tema salud-enfermedad está presente en nuestra sociedad una concepción no reductiva, pero junto la cuestión de la discapacidad nos hace ver incluso cuán incidente es el mito de la salud como pura integridad física: nos referimos a la normativa italiana sobre el aborto, en particular al caso llamado "aborto terapéutico", se refiere a toda la cuestión de la fecundación artificial y las derivaciones eugenésicas que contiene, nos referimos a la gran cuestión de la eutanasia.
En lo que concierne al cuidado de los ancianos: el progreso de la medicina y de la higiene como se señaló, es la causa mayor, junto al aumento del bienestar material, de aquel gran fenómeno, nunca antes registrado en la Historia, como es el enorme alargamiento de la vida, se ha hablado por esto de "revolución" de la longevidad, una revolución que en los países opulentos continuará y que no obstante iniciará también a expresarse de modo significativo en los países pobres, interesando globalmente a todo el mundo. Según las previsiones expresadas en un informe de la ONU, en la primera mitad del siglo XXI, las personas por encima de los 60 años serán, por primera vez en la historia de la humanidad, más numerosas que los niños y los chicos hasta los 14 años: un planeta cada vez más anciano. En particular será Europa la que va a ser cada vez más vieja y con cada vez menos niños jóvenes.
El cuidado de esta nueva tipología de ancianos presenta por tanto enormes novedades con respecto del pasado. En el pasado, aparte los viejos que entraban en la categoría de los pobres, los que pertenecían a una familia con un mínimo de medios, vivían su vejez (más breve que la actual) dentro de la familia, asistidos por los parientes más cercanos y en relación con el contexto comunitario.
Hoy esto es cada vez menos posible, sobre todo en cuanto que, frente al aumento de las expectativas de vida, hay también un enorme incremento de las situaciones caracterizadas por patologías complejas con la consiguiente discapacidad: según una investigación CENSIS, la tasa de discapacidad entre los octogenarios llega al 476,7 por mil.
Ésta es la otra cara del problema del aumento de la longevidad, por la cual el derecho a la asistencia, garantizado hoy por el Estado de Bienestar, ha llevado a un institucionalización masiva de los ancianos no autosuficientes, lo que ha significado una delegación a la sociedad, de buena parte de las funciones asistenciales de la familia: y sobre este me vuelvo a referir al problema de los modos más humanos y más eficaces con que el Estado de Bienestar pueda intervenir.

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