La memoria y el olvido historia de la demencia del Alzheimer
autor: Vittorio A. Sironi
Neurocirujano e Historiador de la Medicina y de la Salud Director del Centro de estudios sobre la historia del pensamiento biomédico, en la Universidad de estudios de Milán Bicocca
fecha: 2015-12-30
fuente: SCIENZA&STORIA/ La memoria e l’oblio: storia della demenza di Alzheimer
traducción: María Eugenia Flores Luna

La historia científica de Alois Alzheimer, de la cual ocurre el centenario de su muerte. Un pionero del método anátomo-clínico para el estudio de la base orgánica de las enfermedades mentales.

Hace Cien años moría Alois Alzheimer, el “descubridor” – gracias también al rol determinante de Gaetano Perusini – de la terrible enfermedad que lleva su nombre. Con él cumple un paso importante la investigación de las bases neuropatológicas de las enfermedades mentales.

En el artículo viene evidenciado cómo su obra se incluya en aquel proceso de renovación de la medicina, ligado a la adopción del método experimental, que el autor describe en un breve excursus histórico.

También los trabajos de Alzheimer y Perusini son incluidos en el itinetario histrórico de las indagaciones sobre el cerebro conducidas teniendo en cuenta la estrecha conexión entre estructura anatómica y fisiología. Un itinerario que continúa aún hoy, en el ámbito de las neurociencias, por una medicina que sostenga al hombre y su salud.

Una epidemia silenciosa pero creciente. Esta es la dramática realidad de una de las más graves enfermedades del nuevo milenio, la demencia de Alzheimer. La Organización Mundial de la Salud estima que los 25 millones y medio de enfermos registrados en 2000 aumentarán a 63 millones en 2030 hasta alcanzar los 114 millones en 2050.

Una progresión impresionante, sobre todo si se considera que el drama personal de quien pierde la memoria junto a la propia identidad, se debe añadir a aquel de las familias, cuya existencia viene igualmente alterada por la dificultad de gestión y de convivencia con estas enfermedades. Es comprensible por tanto cómo científicos y políticos estén de acuerdo en afirmar que no es más aplazable el inicio de una lucha mundial a la demencia.
Una lucha en realidad introducida ya a inicios del mil Novecientos, un periodo crucial en la historia de los conocimientos sobre el cerebro. Son los años en que las enfermedades nerviosas y las patologías mentales, cuyas manifestaciones habían sido diferenciadas en la segunda mitad del siglo precedente en su patogenesis gracias a la gran intuición clínica de Jean-Martin Charcot (1825-1893), son indagadas a lo largo de dos vías paralelas siguiendo un diverso enfoque: orgánico y neuroanatómico de un lado, en la estela de la investigación histológica de Camilo Golgi (1843-1926) y Santiago Ramón y Cajal (1852-1934); puramente psíquico del otro, bajo la influencia del emergente psicoanálisis de Sigmund Freud (1856-1939) y Carl Jung (1875-1961).
Este itinerario, que habría llevado en pleno mil Novecientos a la separación entre enfermedades neurológicas (orgánicas) y enfermedades psiquiátricas (no orgánicas) conduciendo luego, como ha subrayado en 2005 Oliver Sacks (1933-2015), a «una neurología sin alma y una psiquiatría sin cuerpo», creará una división que sólo en tiempos recientes las neurociencias tentarán de superar en la investigación de una difícil pero no imposible recomposición.

Alzheimer y la investigación de las bases neuropatológicas de las enfermedades mentales

Alois Alzheimer, del cual este año se cumple el centenario de la muerte, fue uno de los pioneros del nuevo método anátomo-clínico.
Como «médico» es el prototipo del clínico que quiere ser también científico encarnando el ideal experimental de la ciencia.

Como «psiquiatra» es el representante del ideal neuropatológico de la enfermedad mental: la investigación de las bases orgánicas de las manifestaciones (normales y patológicas) del cerebro y de la psiquis.

Alzheimer nace en Marktbreit, en la actual Baviera, el 14 de junio de 1864. Superado en 1883 el examen de bachillerato, se matricula el año sucesivo en la Facultad de medicina de Berlín, transfiriéndose luego a Würzburg donde se licencia en 1887, con sólo 23 años.

En 1888 se vuelve médico asistente en la Clínica psiquiátrica Irrenanstadt de Frankfurt en el Meno, directa por Emil Sioli (1852-1922), el psiquiatra más famoso de idioma alemán de la época.
Su confiable colega y amigo (será también su testigo de matrimonio) es Franz Nissl (1860-1919), ideador de un original método de coloración histológica con la anilina básica para evidenciar en azul las características estructurales de las neuronas. Juntos inician un sistemático trabajo de investigación de las causas orgánicas de las enfermedades mentales de los enfermos hospitalizados y gracias a esta coloración (aún hoy conocida como «método Nissl») ponen las bases para el nacimiento de la investigación histopatológica de la corteza cerebral.

Testimonios de eso son las numerosas publicaciones editadas en este periodo: Un criminal nato (1896), relativo a un disturbo mental degenerativo hereditario; La difusión anatómica de los procesos degenerativos sobre la parálisis y los estudios sobre algunos casos de grave arteriosclerosis (1896); Contribuciones para la anatomía patológica de la corteza cerebral y para la base anatómica de una psicosis (1897); Estudios histológicos e histopatológicos de la corteza cerebral (1897); Estudios histológicos e histopatológicos de la corteza cerebral (1898).

Esta última obra, escrita en colaboración con Franz Nissl, contiene numerosas referencias a la demencia senil, un argumento al cual Alzheimer inicia a dedicar una creciente atención.

1901 es para él un año decisivo. La muerte de la mujer lo induce a dejar Frankfurt y, después de algunos meses de desbandada, se transfiere a Heidelberg y luego a Mónaco de Baviera, aceptando la invitación de Emil Kraepelin (1856-1926), uno de los más eminentes psiquiatras de la época, que le promete que en su clínica habría podido tener a disposición locales y medios para sus investigaciones de histopatología cerebral. Nominado Docente Libre en 1904, dos años más tarde se vuelve primario dirigente en el Instituto de Kraepelin.
Son años marcados por un fuerte compromiso en la investigación, años en que, también en ámbito sanitario, el romanticismo cede el paso al positivismo y se va completando aquel proceso de renovación de la medicina – de arte a ciencia – iniciado tres siglos antes, con la adopción del método experimental, que exige datos objetivos, mensurables y cuantificables, ya no sólo impresiones subjetivas.
Una historia que merece ser recordada, para comprender el nacimiento de las modernas neurociencias, de la cual Alzheimer es uno de los indiscutidos protagonistas.

La medicina como ciencia

La moderna medicina occidental (biomedicina) da inicio en el momento en que la medicina clásica hipocrático-galénica, fundada en la antigua ars curandi (arte de la curación), que identificaba en la estrecha relación humana entre médico y enfermo el elemento fundamental de la praxis médica, comienza a fundar su saber en las ciencias físico-matemáticas antes, químicas y biológicas luego, adquiriendo gradualmente las bases científicas que aún hoy son puestas como fundamento de la práctica clínica.

Este proceso inicia en mil Seiscientos, el siglo de la física de Galileo Galilei (1564-1642) y de Isaac Newton (1643-1727), durante el cual la medicina se hace «estática» con Santorio Santorio (1561-1636), descubridor del equilibrio balanceado entre ingestas y excreciones (De medicina estática, 1614), y «dinámica» con William Harvey (1578-1657), descubridor de la circulación de la sangre y del rol de la pompa cardiaca (De motu cordis et sanguinis in animalibus, 1628).

Continúa luego con las observaciones anátomo-fisiológicas relacionadas a la macromáquina osteo-artro-muscular (De motu animalium, 1680-81) por obra de Giovanni Alfonso Borelli (1608-1679) y las micromáquinas de los alveolos respiratorios (De pulmonibus, 1661) y de los glomérulos renales (De viscerum structura, 1664) descritas por Marcello Malpighi (1628-1694).

A este modelo iatromecánico acompaña también un modelo iatroquímico que lleva a la protoquímica del mil seiscientos sus principios inspiradores. Incluso en la diversidad interpretativa (el hombre es una máquina para los iatrofísicos, es un alambique para los iatroquímicos) lo que une a estos dos modelos es la misma epistemología de la partícula, la misma filosofía atomista.

Este «atomismo teórico» de los mínimos elementos da a Robert Boyle (1627-1691) la inspiración que lo lleva a definir el concepto de «elemento químico» (The sceptical chemist, 1661), creando las bases de la química moderna, mientras da a Robert Hooke (1635-1703) las bases teóricas para encuadrar las observaciones naturalistas que les consienten llegar a la primera descripción de una «célula» (Micrographia, 1665).

En mil Setecientos la física y la química fecundan aún más el terreno de la medicina. La ambición de los médicos es aquella de descubrir en el campo médico-biológico (como había hecho Newton en ámbito físico) «leyes universales» en grado de explicar los mecanismos funcionales del organismo en condiciones sea fisiológicas que patológicas.
A esto objetivo se dirigen las demostraciones de las propiedades de la materia viviente hechas por diversos médicos-científicos: Albrecht von Haller (1708-1777), que destaca la «sensibilidad» o vis nerviosa y la «irritabilidad» o vis insita de los cuerpos, y Joseph Priestley (1733-1804), que contesta la antigua «teoría del flogisto», descubriendo el «aire de la vida» u oxigeno.

También el método anátomo-clínico elaborado por Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) se basa en la metodología científica químico-física. Mostrando que los síntomas de la enfermedad son expresiones de una alteración patológica de los órganos internos (De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis, 1761), él establece la existencia de una relación de causa-efecto entre modificación morfológica y manifestación morbosa idéntico a aquel observable experimentalmente en los fenómenos de las ciencias físicas y químicas.
Este nivel se ahonda siempre más y las modificaciones morfológicas al origen de las manifestaciones patológicas vienen identificadas con aquellas de los tejidos (Traité des membranes, 1800) de Xavier Bichat (1771-1802) y luego con aquellas evidenciables al interno de las células (Cellularpathologie, 1858) de Rudolph Virchow (1821-1902).

Al inicio de mil Ochocientos sobre el fértil tronco de la romantica «filosofía de la naturaleza» nace la rama de la biología, bautizada en 1802 por Gottfried Reinhold Treviranus (1776-1837) como «filosofía de la naturaleza viviente». El encuentro entre biología y medicina es el más fecundo abrazo entre «arte del tratamiento» y «ciencia», consagrando ulteriormente la dimensión cultural eurocéntrica de la biomedicina.
Claude Bernard (1813-1878), con la introducción del «método experimental», da a la medicina las bases fisiopatológicas y fisiofarmacológicas que ella aplica hasta ahora. Al lado de los criterios de calificación de la enfermedad, que se obtiene a través del «criterio clínico» de observación del paciente, se agrega la necesidad de una cuantificación de la patología, hecha posible gracias a un creciente aparato técnico-instrumental (estetoscopio, microscopio, termómetro, sfigmomanómetro), promoviendo la peligrosa ilusión de que la medicina se dirija a ser también ella una ciencia exacta (o siempre más aproximada a la exactitud). La ya citada «patología celular» de Rudolph Virchow, la identificación de los gérmenes como agentes patógenos de parte de Robert Koch (1843-1910) y la «fotografía de lo invisible» realizada gracias al uso de los rayos X descubiertos por Wilhelm Konrad Röntgen (1845-1923) marcan de modo indeleble el itinerario de la biomedicina hacia una propia dimensión siempre más científica. Mil Novecientos se abre con la confianza de que la medicina, incorporando siempre una mayor dosis de ciencia (física, química, biología), sea capaz de alcanzar un estatuto de máxima cientificidad y una cosecha siempre más conspicua de recaídas tècnicas a ventaja del hombre y de su salud. Este «espíritu positivo» guía la búsqueda de la «causa primera» de cada enfermedad. También en campo psiquiátrico.

El caso de Augusta Deter

La investigación anatomopatológica que Alzheimer aplica sistemáticamente en el estudio de los casos clínicos que llegan a su observación encuentra un punto de novedad y de giro el 8 de abril de 1906, cuando muere Augusta Deter, una paciente que había sido hospitalizada el 26 de noviembre de 1901, a la edad de cincuenta años, por desorientación, pérdida de memoria, alucinaciones y vistosas obsesiones de celos. Ella además se agita, a menudo es violenta con los demás pacientes y en la relación con los médicos. El cuadro empeora con el tiempo: aparecen disturbios de la escritura y pérdida completa de la propia identidad.

La autopsia evidencia una atrofia cerebral uniforme y difusa junto a una pericia histológica peculiar de alteración de las fibrilaciones nerviosas. Una pericia atípica, insolita, que, unida a la historia de la enfermedad, lleva a Alzheimer a creer que se encouentra frente a «un proceso patológico particular» que por las características clínicas (el exordio precoz: la paciente había iniciado a manifestar los primeros síntomas antes de los cincuenta años) y aquellas histológicas (la alteración de las neurofibrilaciones) no entra en los cuadros de demencia conocidos.

Está tan convencido que comunica eso el 3 de noviembre de 1906 en Tubinga durante la 37a. reunión de los psiquiatras del Suroeste de Alemania. La relación no suscita particular interés y su convicción de que se trate de un proceso patológico particular cae en la indiferencia general.
Pero Alzheimer está convencido de lo contrario y no se da por vencido, confiando el ahondamieno histológico y el estudio de otros tres casos similares al médico italiano Gaetano Perusini (1879-1915), que junto a Hugo Cerletti (1877-1963) y Francisco Bonfiglio (1893-1966), estaba desde tiempo en Mónaco para especializarse y perfeccionar los estudios sobre las enfermedades mentales.

El rol del italiano Gaetano Perusini

Gaetano Perusini nace en Udine el 24 de febrero de 1879 y se licencia en medicina en Roma en 1901. Es alumno de Giovanni Mingazzini (1859-1929) y de Ezio Sciamanna (1850-1905), frecuenta diversas clínicas psiquiátricas, de vuelve amigo del compañero de estudios Hugo Cerletti. En el manicomio de Lungarno inicia la investigación en anatomía patológica que profundiza luego en el extranjero: desde antes frecuentando el laboratorio de Hans Schmaus en Mónaco de Baviera (1904 e 1905) y sucesivamente (entre 1906 y 1911) en el laboratorio de neuropatología de Alois Alzheimer en el Instituto de psiquiatría dirigido por Emil von Kraepelin siempre en Mónaco. En 1911 se establece en Roma, pero, sin encontrar «ocupación fija» hasta cuando se vuelve asistente en el hospital psiquiátrico de Mombello en Limbiate (Milán) en 1913. Al estallar la guerra se enrola como voluntario y un cruel destino lo lleva a la muerte, después de graves heridas reportadas en el conflicto bélico, el 8 de diciembre de 1915.

Su convencimiento, como explica en un escrito de 1907, es aquel de llegar al «estudio completo del enfermo mental, de su sistema nervioso ante todo pero no menos de todos los órganos y sistemas de su organismo. Sólo así se podrá llegar a conocer la base anatomopatológica de las psicosis […] Entonces podremos curar a los enfermos mentales cuando sepamos cuáles y qué sean las alteraciones de los tejidos que ellos presentan».
La investigación de las bases orgánicas de las manifestaciones neurológicas y psíquicas es el punto de llegada del largo proceso de «descubrimiento del cerebro».

Iniciado en la antigüedad con Hipócrates (cerca al 460-377 a.C.) – que capta en pleno la centralidad del encéfalo, identificando y describiendo diversas funciones cerebrales –, seguido con la «revolución anatómica» renacentista lograda por Andrea Vesalio (1514-1564), con la dicotomía mente-cerebro hecha por Renato Descartes (1596-1650) – que concebía el cerebro como un autómata mecánico accionado por un alma inmaterial – y las sucesivas revisiones de mil setecientos de Robert Whytt (1714-1766) y de Albrecht von Haller (1708-1777), el programa y las técnicas de descomposición del cerebro de estos estudiosos se habían relevado inadecuadas para comprender exactamente la estructura y las funciones encefálicas.
En un sistema como aquel nervioso, en el cual – a diferencia de otros – anatomía (estructura) y fisiología (función) están indisolublemente enlazadas, sólo un estudio neuroanatómico más cuidadoso y sistemático habría consentido iniciar un camino más provechoso en la dirección de la investigación neurofisiológica.

Iniciador de este nuevo curso es Luigi Rolando (1773-1831), que en su Ensayo sobre la verdadera estructura del cerebro y sobre las funciones del sistema nervioso (1809), demuestra cómo, desde el punto de vista anatómico, las circunvoluciones y los surcos cerebrales (entre los cuales la universalmente conocida fisura que lleva su nombre) se repiten sistemáticamente en el cerebro del hombre y siguen un esquema ordenado y similar también en varias especies animales. El estudio de los surcos y de los giros – subdivididos por él en frontales, parietales, temporales y occipitales – viene ulteriormente profundizado por Pierre Gratiolet (1815-1865).

Se debe en cambio a Franz Joseph Gall (1758-1828) y a su alumno Johann Gaspar Spurzheim (1776-1832), el desarrollo de una tendencia a la exasperación anatómica en el estudio del cerebro que determina la elaboración de una particular doctrina denominada «frenología».
Sea incluso en las conclusiones equivocadas de la visión frenológica del cerebro, esta impostación tendiente a la identificación de partes del encéfalo como sede de particulares funciones lleva más tarde a Theodor Fritsch (1838-1927) y Eduard Hitzing (1838-1907) a cumplir experimentos en el cerebro del perro que resultan fundamentales para elaborar la exacta teoría de las localizaciones cerebrales, sufragada también por las observaciones de David Ferrier (1843-1928).
Junto a este enfoque concerniente a la neuroanatomía macroscópica se iba desarrollando otro paralelo inherente a la neuroanatomía microscópica. El estudio de la histología y de la arquitectura cerebral, pionierísticamente iniciado con el estudio de la micromáquina encefálica efectuado por Marcello Malpighi (1628-1694), encuentra en Jan Evangelista Purkinje (1787-1869) y en Theodor Schwann (1810-1882) dos válidos protagonistas.

Es sin embargo gracias al uso de la coloración negra con nitrato de plata usada precisamente por Camillo Golgi que Santiago Ramon y Cajal logra identificar las células elementales componentes del cerebro, las neuronas, intuyendo correctamente, en oposición a la teoría de la red difusa sostenida por Golgi, que sólo la teoría de las neuronas sea capaz de explicar el microfuncionamiento del encéfalo.

En este filón se introducen las investigaciones con las nuevas técnicas de coloración de Franz Nissl con el azul de toluidina y de Max Bielschowsky (1869-1940) con la plata amoniacal que llevan a estudiosos como Kraepelin, Alzheimer y al mismo Perusini a hacer parte de aquel grupo siempre más numeroso de científicos que buscan «en la Virchow» las alteraciones estructurales en el cerebro para explicar las manifestaciones patológicas y psiquiátricas.
En esta perspectiva se coloca la investigación confiada por Alzheimer a Perusini, que él publica (sólo con su nombre) en 1909 llamándola Sobre los aspectos clínicos e histológicos de una particular enfermedad psíquica de la edad avanzada.
Se trata, como observa Bruno Lucci en su libro que reevoca la figura del médico udinés, de un poderoso trabajo de 56 páginas correlacionado por 7 figuras histológicas, fotografías al microscopio y de 7 tablas litográficas a colores fuera de texto que reproducen las lesiones celulares más significativas.
Junto a la minuciosa descripción de los síntomas clínicos y de su decurso, Perusini pone en evidencia, además de la atrofia cerebral, los elementos típicos del cuadro microscópico: las alteraciones de las neurofibrilaciones, la presencia de las placas y de un material aún desconocido (amiloide) que amalgama las fibras de las células nerviosas.

El cuadro clínico y neuropatológico es unívoco, aunque Perusini concluye prudentemente auspiciando «futuras investigaciones para definir más cuidadosamente con el acumularse de los casos el complejo sintomatológico de esta forma patológica y para determinar si existe una relación exiológica con la involución senil».

El extraño destino del epónimo «enfermedad de Alzheimer»

También Alzheimer nutre aún en propósito cualquier perplejidad, no sabiendo si atribuir estos particulares signos histológicos a la demencia senil ya conocida o a una forma particular «atípica», como puntualiza en 1911, año que precede aquel en que él optiene la cátedra de Psiquiatría en Breslavia como merecido coronamiento de la carrera.
La muerte, inesperada el 19 de diciembre de 1915, le impide puntualizar ulteriormente el problema, aunque la cuestión está ya cerrada para Emil Kraepelin, que en la octava edición de su Compendio de psiquiatría de 1910 atribuye el nombre de «enfermedad de Azheimer» a esta forma de demencia precoz.

En realidad la «demencia» (usando este término en sentido general, sin entrar en el mérito de una nosografía etiopatogenética más analítica) aparecía como «enfermedad-cremallera» entre mente y cerebro, funcional por tanto al «proyecto neuropatológico» de aquellos científicos que buscaban las alteraciones orgánicas de las manifestaciones neuropsíquicas.

Con extrema honestidad intelectual de ambos, si por un lado Perusini reconoce que el input a la investigación anatomopatológica sobre el cerebro del extraño caso clínico de la señora Auguste Deter ha sido iniciado por Alzheimer, del otro justo este último toma nota que la demostración de las alteraciones neuronales específicas y singulares en aquel cerebro ha sido mérito del italiano. Eso justifica por qué por algunos años, esta forma de demencia fuera conocida – y aún hoy tendría que ser llamada – con el epónimo de enfermedad de Alzheimer-Perusini.

Asociar una patología y un signo semiótico al nombre de su «descubridor» (mejor sería decir «descriptor») se vuelve una costumbre consolidada y habitual en ámbito clínico sobre todo durante el mil Ochocientos y en las primeras decadas de mil Novecientos.
Es la época de los epónimos – baste recordar en ámbito neurológico, sólo para citar algunos, la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Gilles de la Tourette, la distrofia de Duchenne, la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth o el signo de Babinski – durante la cual los «maestros» perpetuan en tal modo su «escuela» y el espíritu nacionalista se impone para dejar una marca indeleble en la memoria colectiva. Ciencia e historia, consciencia y memoria se entrelazan a más niveles para diseñar una epistemología que ya no es neutra.
Tal parece también el extraño destino del epónimo ligado a Alzheimer. En todas las necrologías escritas por la muerte del médico alemán no se hace alguna mención a la enfermedad que de él había tomado el nombre, «como si – escribe a propósito Cesare Catananti – iniciase a calar un tipo de olvido en un “descubriminto” en que al final parecía que, quizá, ya ni siquiera los mismos protagonistas creyeran mucho». Así en las décadas sucesivas de «enfermedad de Alzheimer» se habla siempre menos, al punto que en 1926 algunos psiquiátras alemanes llegan al punto de declarar que solo el cuadro istopatológico no consiente de establecer una diágnosis diferencial entre demencia senil y enfermedad de Alzheimer.

Así ocurre hasta la mitad de los años mil novecientos Setenta, cuando la enfermedad de Alzheimer parece ser improvisamente descubierta, sea para el incremento epidemiológico de los casos debido al aumento de la espectativa de vita (y por tanto a un mayor número de ancianos), sea por la oportunidad de finalizar productivamente investigación científica e inversión en un único «filón» (aquel del deterioramiento cognisitivo) que iniciaba a constituir una verdadera prioridad de «política sanitaria».
Una realidad dramáticamente actual y una emergencia creciente en un mundo que aspira a envejecer, por cuanto posible, «en salud».

Indicaciones Bibliográficas
1. M. Borri, Storia della malattia di Alzheimer (Historia de la enfermedad de Alzheimer), El Molino, Bolonia 2012.
2. C. Catananti, Alzheimer, lo scienziato che non si può dimenticare (Alzheimer, el científico que no se puede olvidar), en “Vita e Pensiero” (Vida y Pensamiento), 5, 76-85, 2015.

3. B. Lucci, La memoria ritrovata (La memoria encontrada), Gaetano Perusini y Alois Alzheimer, SVSB, Padua-Trieste 2012.
4. G. Perusini, Uber klinisch un histogisch eigenartige psichiche Erkrankungen des späteren Lebensalters, en “Histologische und histopatologischen Arbeiten”, III, 297-352, 1909.
5. V. A. Sironi (por), La scoperta del cervello. Per una storia delle neuroscienze (El descubrimiento del cerebro. Para una historia de las neurociencias), G. B. Graphis, Bari 2009, pp. 5-17.
6. V. A. Sironi, Gaetano Perusini: una storia personale e un’avventura scientifica (Gaetano Perusini: una historia personal y una aventura científica), en B. Lucci, op. cit., pp. 97-106.
7. P. J. Whitehouse, G. Daniel, Il mito dell’Alzheimer (El mito del Alzheimer Cairo, Milán 2011.

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