Las células estaminales adultas, una riqueza... /2
autor: Domenico Coviello
director del Laboratorio de genética humana del Hospital Galliera de Génova y co-presidente de la Asociación Ciencia y Vida
Daniele Mazzocchetti
doctor en Biotecnología de la InScientiaFides
Luca Pierelli
docente de la Universidad La Sapienza de Roma y director del Departamento de Medicina Transfusional del San Camillo Forlanini de Roma
Giuseppe Ragusa
docente de Economía en la Universidad Luiss Guido Carli de Roma
Sandro Ricci (moderador)
director general de la Fundación Meeting para la amistad entre los pueblos
fecha: 2013-08-20
fuente: Le cellule staminali adulte: una ricchezza per l'uomo
acontecimiento: Meeting per l’amicizia tra i popoli: "Emergenza uomo", Rimini, Italia
(Meeting para la amistad entre los pueblos: "Emergencia hombre")
traducción: María Eugenia Flores Luna
previos: Las células estaminales adultas, una riqueza... /1

SANDRO RICCI:
Ahora daremos la palabra a Giuseppe Ragusa. En tiempos de crisis, la sostenibilidad es seguramente uno de los temas más recurrentes, y desde este punto de vista la colaboración entre público y privado, también en tema de salud, sin prejuicios, pero con rigor absoluto sobre la eficiencia y la medición, es la base de un estudio, precisamente, conducido por la Luiss y la Fundación InScientiaFides. Ragusa.

GIUSEPPE RAGUSA:
Sí, gracias. Estoy muy contento por la atención que hay en este tema, porque yo soy, era un profano del argumento, soy un economista, no soy un biólogo, no soy un genetista como las otras personas que me acompañan aquí en el panel y por tanto para mí también ha sido un descubrimiento comprender los detalles y las dificultades que hoy existen en la recolección de la sangre, de la sangre del cordón. La primera cosa que querría decir es la bonita frase que ha dicho, que Mazzocchetti ha indicado en una diapositiva, que «el saber compartido es la base del progreso». Y eso es un poco un ejemplo del juntar no sólo lo público y lo privado, sino juntar a personas que tienen background y competencias diferentes, para llegar a solucionar un problema que es muy importante para el ciudadano, para el paciente que debe poder tener a disposición, en el caso que se presente una de las 70 patologías que pueden ser solucionadas a través de los trasplantes autólogos o alogénicos, tener a disposición la sangre del cordón. ¿Cuál es la situación, o sea lo que hemos intentado hacer? Hemos hecho este estudio en la muestra provista por InScientiaFides, y luego en base a esta muestra hemos intentado diseñar cuál podría ser una propuesta de reforma en el sector, una propuesta de colaboración entre público y privado que permitiera la eficiencia de nuestro sistema. Ahora, déjenme decir, como economista que soy… Generalmente cuando uno siente a un economista hablar, piensa “he aquí, ahora nos dirá que tenemos que privatizar todo”. En realidad no es así, pero hace falta entender cuál es a menudo un poco el rol del economista. Al economista se le da un objetivo y él intenta encontrar los mejores recursos para alcanzar aquel objetivo, alcanzarlo de la manera más eficiente posible. ¿Cuál es el objetivo que nos ponemos en este caso? Es maximizar el número de muestras recogidas. Como hemos dicho, las estructuras públicas italianas hacen un trabajo que no es particularmente brillante, sólo el 0,4% de los nacimientos están sujetos a la recolección de la muestra de sangre del cordón, por lo tanto hay espacios para mejorar, no tanto en absoluto, sino en relación a los otros Países europeos. Por tanto, visto que éste es nuestro objetivo, ¿qué podemos hacer? Construyo un poco sobre lo que ha dicho Daniele Mazzocchetti. Han visto los tres cut-off, los tres threshold.

Lo que sucede se los explico como me ha sido explicado, no siendo un biólogo y por lo tanto teniendo lagunas muy vastas sobre el tema. Lo que sucede es: la sangre es recogida, y luego es practicado un test. Este test va a contar el número de células nucleadas. El número de células nucleadas es un indicador sólo para entender cuál es la concentración de células estaminales presentes en la sangre. Es lo que nos interesa: las células estaminales presentes en la sangre. Hoy el cut-off impuesto sobre el TNC y también sobre el volumen (pero dejemos de lado el volumen y hablemos del TNC) es muy urgente, por lo que sólo el 8,26% de nuestra muestra habría sido registrada, por lo tanto es muy urgente. Hemos encontrado, utilizando los datos, los tres cut-off que conservan en todo caso la calidad de la muestra, quiere decir que las muestras guardadas, utilizando los otros criterios, serían válidas como el 8% que la ley actual permite conservar, pero al mismo tiempo amplía la platea de las muestras conservables. Ésta es la primera parte.

La segunda parte: bueno, atención, porque como estos cut-off tienen contenidos de CD34 y CD34 es el marcador que indica la cantidad de células estaminales, las muestras obtenidas, siguiendo estos tres diferentes threshold, pueden ser utilizadas de manera diferente. ¿De qué manera? La primera, utilizando el threshold menos urgente. Quiere decir: si, después que la sangre ha sido adquirida, se hace un test y se ve que hay una concentración de TNC baja, por lo tanto que es menor que el primer cut-off (les digo un número que quizás no les dice nada, que es un millón de CD34), en este caso lo que se debe hacer es desanimar la conservación, porque el número de TNC es demasiado bajo. El problema es cuando se tiene entre uno, dos o más de dos millones: en este caso tendremos dos o tres cut-off. Luego: si es menor de un millón, el empleo es limitado y por lo tanto la idea es que el sistema debería desanimar la recolección; entre uno y dos millones, sería optimo sugerir el empleo autólogo, por tanto del trasplante sólo al mismo sujeto que ha donado la sangre del cordón; entre dos y tres millones la donación puede ser mixta, pero puede ser sólo utilizada para sujetos que pesan menos de treinta kilogramos, por lo tanto estamos hablando de sujetos que tienen una edad limitada; en cambio, cuando la muestra tiene más de tres millones se puede permitir la donación generalizada. Luego un enfoque más eficiente para quien utiliza los datos y que tenga un rigor científico es aquel precisamente de obrar en esta manera, que nosotros hemos sintetizado en este esquema, disculpen si está en inglés, pero viene de una presentación que hemos hecho en un congreso científico en inglés. Luego la idea es: se saca la sangre del cordón; se hace un primer screening; si la sangre del cordón tiene una concentración hasta de un millón, se sugiere de no conservar, no registrar la sangre; si en cambio la concentración es entre uno y dos millones, a aquel punto se sugiere registrarlo en estructuras privadas, que permitan el empleo autólogo de la sangre.

Entre dos y tres millones y más de tres millones, en este caso la colaboración entre público y privado debería ser aquella más fuerte: por lo que las estructuras públicas y las estructuras privadas deberían conservar la sangre y luego ponerla a disposición para la donación heteróloga o alogénica. Éste es un poco el modelo que hemos hipotizado, pero un poco más allá de los detalles de este modelo, según yo precisamente, de economista y de persona que se ha acercado como profano a este tema, no siendo un biólogo, es un tema muy, muy importante, y que en todo caso tiene necesidad de contribuciones que sean variados, tiene necesidad de una contribución del punto de vista legislativo, una contribución desde el punto de vista biológico, científico, genético y también económico. Es un tema muy importante, que recibe en cambio una atención que a menudo es polarizada según esquemas mentales que son, por decir poco, viejos y quizás, para el objetivo que se quiere alcanzar, no precisamente adecuados. Luego yo concluiría mi intervención, mi breve intervención con esta diapositiva, y en todo caso querría agradecer a InScientiaFides: no es tanto un agradecimiento estándar, que se tiene que hacer, sino precisamente por haber reconocido que el tema es muy complejo y que sólo el saber compartido lleva a un verdadero progreso. Según yo aumentar el número de células estaminales del cordón umbilical en Italia es progreso, y debe ser perseguido con todos los medios y debe ser perseguido con tanta buena voluntad. Gracias.

SANDRO RICCI:
Gracias. Ahora le pedimos a Domenico Coviello que nos ayude en un caso concreto de investigación, donde ha sido practicado el empleo de células estaminales. En este caso un trabajo para el cuidado de la epilepsia, donde las células estaminales reprogramadas se convierten en protagonista de este trabajo. Coviello.

DOMENICO COVIELLO:
Buenas noches a todos. También yo doy las gracias a los organizadores por la oportunidad de estar aquí con ustedes y de darles algunas informaciones sobre el trabajo que estamos realizando en Génova. Yo parto, como profesión soy un médico, de la pediatría, luego de la pediatría me he dedicado a la genética, al diagnóstico de enfermedades genéticas, por lo tanto mi intervención no tratará de terapias de tipo hematológico, como se ha hablado hasta ahora, o tumoral, sino en particular mi interés es precisamente por las enfermedades genéticas, que son el 95% de las enfermedades raras, aquellas en que Europa ha puesto la atención en los últimos años. Como les decía, el laboratorio que dirijo se ocupa justo de diagnosis sobre el ADN o diagnosis sobre los cromosomas. Y ésta es una actividad que en los últimos años ha dado siempre más posibilidad de aclarar, en los niños o en los adultos, cuál es el gen que no funciona, cuál es el gen que tiene un defecto, precisamente una mutación en el ADN o una rotura de cromosomas.

La exigencia que me ha nacido, sobre todo en estos últimos años, sintiendo los progresos que ha habido relacionados a las células estaminales, es en particular derivada del descubrimiento de estas células reprogramables, justo las células que han sido objeto del premio Nobel, es decir las APS, estas células que se convierten en estaminales pero parten de células adultas.

Luego he iniciado a pensar como pudiera ser útil ampliar la actividad del laboratorio para que no nos detengamos sólo en el diagnóstico molecular, sino pudiéramos dar un paso adelante. En particular, en el laboratorio de Génova nosotros tenemos, además del laboratorio diagnóstico, también un biobanco específico de material genético, porque recoge material en el que luego hacemos el diagnóstico, y el material es de género variado. La mayor parte es de sangre, pero también tenemos muestras de cutis, de la piel de los pacientes, porque, sobre todo hace muchos años, cuando la doctora Dania Bricarelli había iniciado este trabajo en Génova y no se lograba encontrar una causa, había ya la idea de decir: “bien, guardemos las células porque si un día hubiera la posibilidad de volver a estudiar esta muestra podríamos dar una respuesta a las familias que a lo mejor no la han tenido hoy”. Y eso ya ha ocurrido para un cierto número de familias, y yo estoy continuando un poco esta tradición, por lo tanto tenemos este biobanco de enfermedades genéticas. Volviendo a la idea que estamos tratando de llevar a cabo, en particular hemos elegido una enfermedad, esta enfermedad es la epilepsia, justo porque nosotros trabajamos en colaboración con el hospital Gaslini de Génova donde están hospitalizados niños de toda Italia, tratados por epilepsia y, sobre una parte de éstos, logramos encontrar el defecto que causa la epilepsia, es decir cuál es el gen mutado. Actualmente uno se detiene allí. Generalmente, lo que decimos en la consultoría genética a las familias cuando damos la respuesta es: bien, hemos dado un paso adelante, porque si un día se encontrara la terapia justa relativa a este gen, ustedes como familia tendrían la respuesta a este problema u otras familias que tendrán mutaciones en el mismo gen tendrán una respuesta precisa. Luego lo que nos hemos propuesto es crear un sistema in vitro: nosotros no nos ocupamos de curar pacientes con células estaminales, nos ocupamos de producir células estaminales reprogramadas para tener un modelo experimental y dar un paso adelante más allá de la diagnosis. Digamos que quien se ha ocupado, ya por muchos años, de investigación en las enfermedades raras es Telethon. Y ésta es una diapositiva que he tomado precisamente prestada justo de su presentación, en que está el guión hacia el cuidado.

No se lee bien aquí, pero vemos que están las indicaciones clínicas de las enfermedades, luego hay un diagnóstico clínico, luego hay varios enfoques. Ahora yo he reemplazado éstos diciendo: partamos del diagnóstico clínico, que es el primer peldaño, ¿luego el segundo peldaño cuál es? La identificación de las mutaciones que causan la enfermedad. Y hoy es lo que se hace normalmente en el laboratorio de genética. ¿Qué podemos añadir? Bien, aquello que había sido hecho ya y seguimos haciendo es poner en los biobancos las líneas celulares de estos pacientes. Por ejemplo, tomando un pedacito de cutis de los pacientes, se puede hacer crecer una línea de células que se llaman fibroblastos, ponerlas en el biobanco para luego poderlas utilizar. ¿Cuál es el siguiente paso? Después de este descubrimiento, hemos dicho: bien, podemos reprogramar estas células para obtener las estaminales. ¿Por qué nos interesa obtener las estaminales? Porque en este caso para hacer estudios funcionales específicos en esta enfermedad, la epilepsia, en que el tejido que tiene el daño es el tejido cerebral, naturalmente no se puede estudiar directamente el tejido del niño, del paciente, y por lo tanto lo que se ha hecho hasta ahora es estudiarlo en el modelo del ratón. Entonces lo que podemos tratar de hacer, es tener las células del cutis del niño, transformarlas en estaminales, de allí luego diferenciarlas en células nerviosas. A este punto serán células nerviosas derivadas del niño en que ya hemos identificado la mutación en el ADN. ¿Esto en qué servirá? Servirá a hacer una serie de experimentos con los neurofisiólogos, por tanto con especialistas que se ocupan de estudiar la corriente eléctrica de las células nerviosas, y esto tenemos en programa para hacerlo en Génova, en colaboración con el Instituto italiano de tecnologías, que es el I.T, donde hay un departamento que se ocupa precisamente de neurofisiología, y poder entender por qué aquella mutación hace cambiar las corrientes eléctricas en el cerebro. Y hemos dicho: apliquémoslo como primer ejemplo a las epilepsias hereditarias. Luego hemos iniciado a tomar las células que ya teníamos en el banco.

Éstos son los artículos por los que ya habíamos hecho una serie de trabajos sólo sobre la identificación de las mutaciones. Pero a este punto los fibroblastos han sido transformados. Aquí sólo he traído la imagen, porque dada la estrechez del tiempo, salto todos los pasos técnicos. Aquí tenemos las células APS por lo tanto las células estaminales reprogramadas, listas para ser transformadas en neuronas. Actualmente tenemos en curso experimentos para lograr las neuronas de éstos. Hemos iniciado con dos niños, con las células de estos dos niños. Naturalmente para hacer este trabajo no estamos solos, hemos creado un grupo colaborativo, entre los cuales el Profesor Vania Broccoli, del que han visto la primera entrevista en Milán, que es, digamos, un líder italiano en la transformación, en la diferenciación de células nerviosas, y parte de este grupo nos ayuda en este proyecto. Luego esto es lo que hemos hecho, pero ha habido solicitudes de colaboración. Entonces, visto que la investigación es muy complicada y los financiamientos son cada vez más reducidos, hablando con los colegas que trabajan en otras enfermedades genéticas, hemos dicho: bien, en lugar de hacer nosotros todo este paso de reorganización, puesto que nos interesa estudiar las células ya diferenciadas, ¿nos ayudan a hacer este trabajo? Y entonces nosotros hemos dicho: bien, visto que tenemos una persona dedicada, y que trabajamos en colaboración con otros investigadores sea del grupo de InScietiaFides sea del grupo de Roma del doctor Pierelli, juntemos las fuerzas.

Otra enfermedad en la que, precisamente, estamos iniciando a trabajar en colaboración con la Universidad de Turín y con el Profesor Alfredo Brusco, es la leucodistrofia dominante autosómica. Él ya ha hecho toda una serie de estudios, por lo que se ha visto que hay alteraciones de la expresión del gen mutado y lo que estamos de nuevo llevando adelante es la reorganización. También en este caso a él le sirven células nerviosas, y por lo tanto podremos devolverle las células de sus pacientes listas para ser estudiadas. Como decía, eso estamos haciéndolo en colaboración con el Instituto Italiano de Tecnologías. El Profesor Fabio Benfenati es uno de los actores principales con los que estamos escribiendo proyectos de investigación para ir adelante en estos temas, y luego abajo hay un departamento, en el mismo instituto, donde se ocupan exclusivamente de encontrar nuevos fármacos. Por tanto, si tuviéramos las células de un paciente con las mutaciones genéticas ya diagnosticadas, las células normales, una vez analizado el comportamiento eléctrico, se tratará de hacer retroceder las anomalías con sustancias químicas para buscar en fin el fármaco adapto, capaz de restablecer la función. Si se restablece la función, el fármaco podrá ser usado en el paciente que tendrá aquella específica mutación. Gracias.

SANDRO RICCI:
Ahora pasamos a un testimonio directo de un tratamiento. El testimonio de Giacomo Sintini, un jugador de voleibol que tenía que estar con nosotros esta noche, pero que no ha podido, y por lo tanto nos ha mandado su contribución.

GIACOMO SINTINI:
Hola a todos, soy Giacomo Sintini. Soy un jugador de voleibol. A la edad de 14 años he iniciado a jugar al voleibol y a la edad de 18 ya estaba en serie A1. Por 14 años consecutivos mi carrera ha continuado mucho mejor, y he logrado alcanzar muchos resultados deportivos sea con el club, sea con la selección nacional. En fin desafortunadamente en junio de 2011, exactamente el 1 de junio de 2011, mi carrera y mi vida ha sufrido un feo stop: me ha sido diagnosticado un tumor al sistema linfático muy grave, que se había difundido ya en varias partes de mi cuerpo.

Tenía 32 años, mi mujer tenía 28 años y mi niña, nuestra niña tenía solamente tres años. Para nosotros ha sido un shock y un momento realmente difícil por afrontar. Como pueden imaginar, un muchacho a los 32 años no tiene en mente una enfermedad de este tipo y no tiene absolutamente ganas de terminar así su vida, por lo que ha sido muy difícil para nosotros decidirnos y encontrar el modo de luchar contra este terrible mal. Y lo que me ha ayudado a no derribarme ha sido seguramente la fe en Dios y el apoyo de mi familia, de muchos parientes, sobre todo de mi mujer y de mi hija. Ellas han sido el más grande aliciente para mí para seguir luchando en los largos meses de la terapia. Indudablemente lo que tanto me ha ayudado también ha sido la medicina y los grandes pasos que en este campo han sido hechos con los años. Y durante los tantos ciclos de quimioterapia que he tenido que afrontar, siete en total, he logrado apartar mis células estaminales, que luego han servido al final de las terapias para consolidar todo con el autoinjerto de médula ósea.

Para mí ha sido un nuevo inicio, afortunadamente la enfermedad ha retrocedido, afortunadamente he ido en remisión y mi cuerpo poco a poco ha recomenzado a restablecerse. Había perdido más de 21 kg, había perdido todos los músculos que me había construido en un entera carrera, y por lo tanto he tenido que recomenzar otra vez, un día a la vez, para volver a mi vida. Gracias a la habilidad de los médicos, gracias a mi fuerza de voluntad, gracias al apoyo de los amigos, del mundo del vóley y todos aquellos que estuvieron cerca de mí y gracias a la oración, he logrado volver a jugar. El 8 de mayo de 2012, por lo tanto menos de un año después del diagnóstico, he logrado reconquistar la idoneidad en la práctica deportiva, y luego he firmado un contrato con el equipo del Trentino Volley con el que juego aun hoy. Durante este año, el año pasado, junto a mis compañeros, hemos alcanzado grandes resultados, y todo ha culminado con la final del 12 de mayo de 2013, cuando hemos logrado conquistar el título de la liga; yo también he sido premiado como mejor jugador del partido. Allí para mí y para mi familia, como pueden imaginar, y también para todos los médicos y los enfermeros que han estado cerca de mí en la terapia, ha sido el coronamiento de una gran victoria. Allí ha sido el momento en que nos hemos dado cuenta realmente que habíamos logrado triunfar sobre el cáncer.

Ahora voy adelante con gran confianza, porque estoy seguro que ya este paréntesis, este feo paréntesis, está cerrado para siempre y continúo adelante. Lo que trato de hacer es echar una mano a todas las personas que están afrontando también hoy esta terrible enfermedad, y tratar de ser un mensaje de esperanza para todos los que se tienen que afrontar el cáncer, sea de un familiar, sea en la propia piel. Había sido invitado aquí al Meeting de Rímini para dar mi testimonio. Me hubiera gustado mucho estar presente, pero los empeños deportivos que han iniciado por la nueva estación no me lo permiten. Espero que de todas maneras haya sido una buena ocasión para poder hablar de esta cosa y espero que pueda ser de ayuda para muchas personas. A lo mejor habrá otra ocasión. Adiós a todos.

SANDRO RICCI:
Me parece que este testimonio sea el coronamiento del trabajo que hoy hemos sólo iniciado. Entienden todos que las problemáticas son complejas, pero hay indudablemente una vía, un camino marcado, es un debate en curso, hay confrontaciones para llevar adelante, pero sobre todo investigación por hacer. El mundo de las células estaminales se está expresando cada vez más en el ámbito de la medicina: todavía hay mucho por descubrir, por estudiar, por analizar. Pero, me permito, sintetizando, indicar en términos concretos de perspectiva de salud para los ciudadanos, cuatro pilares. El primero es el conocimiento y la actualización: es una aventura fantástica éste del conocimiento de las células estaminales, y la sed de conocimiento tiene que ser inagotable.

El segundo punto es la implementación de la recolección de las células estaminales hemapoyéticas como indicado por el Parlamento europeo, que ha invitado a los Estados miembros a una mayor eficacia de la acción en este sentido. Es necesario por lo tanto aumentar la cantidad y la calidad de las células estaminales, como hemos escuchado, sea a favor de las terapias que de la investigación Nuevas fronteras, hemos visto, son posibles, y la divulgación a través de la educación sanitaria es decisiva. En esto hay un rol para lo público pero también para lo privado, que no puede sustraerse a esta responsabilidad.

Tercero, la reglamentación, punto esencial para garantizar el correcto empleo, la correcta conservación y las necesarias seguridades.

Cuarto, la comparación y el compartir, es decir poner como factor común las competencias en este frente; la red, las relaciones, son un recurso extraordinario: hoy es posible trasladar saberes en tiempo real. También es necesario un esfuerzo ulterior, el compartir como valor de referencia para que sea la información, y no quien la posee, quien determine el ritmo del progreso científico. Repito, es un camino iniciado, pero nos parece interesante afrontar este desafío. Gracias a todos por haber participado. Gracias.

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